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L'un des emprunteurs a-t-il déjà fait l'objet d'un refus, d'un ajournement de la part d'un assureur vie, ou souffre-t-il / a-t-il souffert d'une Affection de Longue Durée (diabète, cancer, tumeur, HIV, hépatite C, traitement en cours pour une affection psychologique ...) ? (NB : Dans un soucis de confidentialité, cette information ne fait l'objet d'aucun enregistrement)
Oui Non

Assuré 1

Civilité *	Madame Mademoiselle Monsieur
Nom / Prénom *
Date de Naissance *	/ /
Êtes-vous Fumeur ? *	Oui Non
Votre profession précise *
Statut professionnel *
Risques professionnels *
Contrat de travail *
Profession à grande hauteur (+15 m) *	Oui Non
Activité avec manutention lourde *	Oui Non
Nombre de kilomètres annuels en voiture *	Km
- dont kilométrage professionnel *	Km
Pratiquez-vous la moto ?	Oui Non
Quelle est votre taille (en cm) ?	Cm et votre poids (en Kg) Kg

Assuré 2

Supprimer l'assuré n°2

Civilité *	Madame Mademoiselle Monsieur
Nom / Prénom *
Date de Naissance *	/ /
Êtes-vous Fumeur ? *	Oui Non
Votre profession précise *
Statut professionnel *
Risques professionnels *
Contrat de travail *
Profession à grande hauteur (+15 m) *	Oui Non
Activité avec manutention lourde *	Oui Non
Nombre de kilomètres annuels en voiture *	Km
- dont kilométrage professionnel *	Km
Pratiquez-vous la moto ?	Oui Non
Quelle est votre taille (en cm) ?	Cm et votre poids (en Kg) Kg

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